MELHORIAS NA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – LCA

           A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior ( LCA) foi um dos maiores avanços da cirurgia do joelho nas últimas décadas. Graças a ela, milhares de pessoas que sofriam entorses nas práticas esportivas ou em acidentes e estavam condenadas a restringirem suas atividades por possuírem um joelho instável, puderam retornar a elas. Essa inovação consolidou-se no Brasil nos anos 80 e início dos anos 90. De lá pra cá, o conceito continua o mesmo, de se retirar um tendão de uma área doadora e enxertá-lo no local do LCA rompido. Nos últimos 20 anos, várias inovações foram acrescentadas à técnica cirúrgica, que foram diminuindo a morbidade, facilitando a reabilitação e otimizando o resultado final.

            A primeira delas foi a introdução da abordagem por artroscopia. A técnica permitiu que o cirurgião abordasse a articulação por mínimas incisões, onde antes se faziam maiores. A luz chega por fibra óptica e a imagem é captada por um sistema de lentes até uma câmera e dela para um monitor de TV. A artroscopia consolidou-se nos anos 90 e popularizou-se no final dos anos 90 com a criação dos laboratórios de artroscopia, onde se ensina médicos a operar em peças plásticas e de cadáver. Eu fui coordenador do maior deles na época, no IOT – HCFMUSP, no ano de 2000, quando treinamos mais de 100 médicos de todo o Brasil na técnica. 

            A segunda grande inovação foi o uso dos enxertos com tendões flexores. O padrão ouro sempre foi o enxerto do tendão patelar, do terço central do ligamento patelar, na região anterior do joelho. Com a popularização do uso dos tendões semitendíneo e gracilis, a incisão para a retirada do enxerto diminuiu para um terço do tamanho, de 10 para 3 cm aproximadamente. Isso levou a menor morbidade e menos dor anterior no joelho, sintoma comum no uso do tendão patelar, pela área doadora e pela cicatriz anterior, além da lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno que invariavelmente leva a uma parestesia e ocasionalmente a nevralgia nessa área.

            Apesar de dominar a técnica dos tendões flexores desde 2000, comecei a usá-los em 2005, com a facilitação em nosso meio do acesso aos implantes bio-absorvíveis, que permitem uma boa fixação deste tipo de enxerto e evitam a presença de material metálico no corpo após sua integração.

            Nos primeiros anos da década passada, médicos de Pitsburgh, na Pensilvânia (EUA), aprofundaram-se nos estudos do melhor ponto de inserção do ligamento cruzado anterior. Surgiram então os conceitos de reconstrução anatômica e em dupla banda, que fui buscar “in loco” no ano de 2006. Ali, com Drs. Freddie Fu e Cristopher Harner, mudei os conceitos de inserção femoral do LCA. Iniciei em 2007 a técnica de reconstrução anatômica, que demonstrou aumentar sensivelmente a estabilidade rotacional dos joelhos, que não se conseguia perfeitamente na técnica isométrica, a mais usada. Também facilitou o ganho de movimento no pós operatório, o que minimizou o problema. Esse pioneirismo foi visto até com estranheza por colegas na época, mas atualmente esta técnica vem se consolidando cada vez mais como a melhor opção.

            Já em 2010, fui à França, em Lion, visitar o Dr. Bertrand – Cottet, que aprimorou em vários detalhes a técnica cirúrgica. Os tendões semitendíneo e gracilis não mais são desinseridos, mantendo-se sua inserção natural e com isso a fixação tibial do tendão se torna tremendamente mais estável e confiável. Também a técnica out-in, onde a perfuração e parafuso absorvível são feitos no fêmur de fora para dentro, tornou a origem femoral do enxerto mais precisa, mais fácil e é possível se colocar um parafuso mais robusto, conferindo mais estabilidade ao enxerto. Técnicas como a não retirada do coto do LCA rompido podem permitir melhor irrigação e maior propriocepção no enxerto, aumentando suas possibilidades biológicas.

            A injeção de anestésicos como a bupivacaína e de condroprotetores na articulação ao final da cirurgia, experiência nossa, reduziram em muito a necessidade de analgésicos e melhoraram o pós-operatório. Atualmente estamos retirando o enxerto no início da cirurgia sem o garrote pneumático, o que diminui em 15 minutos o garroteamento, minimizando danos.

            Com todas estas inovações bem absorvidas por nossa equipe, a reconstrução do LCA é hoje em geral um procedimento rápido, pouco doloroso, de recuperação inicial muito boa e com alto índice de satisfação. Esta cirurgia continua sendo motivo de muito estudo e constante aprimoramento.

 

           

            Dr. Alexandre Pagotto Pacheco

CRM: 87053

About these ads